PGB - Persoonsgebonden budget bij de Zorgcode.

Persoonsgebonden budget (pgb)

Het persoonsgebonden budget (pgb) is een subsidie (budget) van de overheid waarmee mensen zelf de zorg kunnen inkopen die zij nodig hebben. Denk hierbij aan intensieve zorg, begeleiding, persoonlijke verzorging, persoonlijke verpleging, hulpmiddelen en voorzieningen. Daar komt bij dat iemand met een pgb principe vrij is om zelf zijn/haar zorgverleners te selecteren en in te huren.

Voor wie?

Iedereen die vanwege een beperking, aandoening of stoornis meer dan de gebruikelijke zorg, hulp of begeleiding nodig heeft, kan gebruik maken van een persoonsgebonden budget. Denk aan kwetsbare ouderen, chronisch zieken, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking.

Het inkomen of vermogen is niet van belang of iemand wel of niet in aanmerking komt voor een subsidie. De financiële situatie heeft wel invloed op de hoogte van de eigen bijdrage die in de meeste gevallen betaald moet worden.

Aan het aanvragen van een pgb zijn vaak een aantal voorwaarden verbonden. Onder het kopje ‘pgb aanvragen’ lees je welke voorwaarden van toepassing zijn.

Pgb-vormen

Dit kan verschillende doelen/vormen hebben:

Wet langdurige zorg (Wlz): bedoeld voor mensen die intensieve, langdurige (24 x 7) zorg nodig hebben, zoals chronisch zieken, kwetsbare ouderen en mensen met een ernstige geestelijke of lichamelijke beperking of aandoening.
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo): bedoeld voor mensen die begeleiding en ondersteuning nodig hebben (individueel of in groepsverband), zoals huishoudelijke hulp, dagbesteding of bepaalde voorzieningen en hulpmiddelen.
Zorgverzekeringswet (Zvw): bedoeld voor mensen die persoonlijke verpleging en/of verzorging nodig hebben of kinderen die behoefte hebben aan intensieve zorg, bijvoorbeeld bij autisme.

Pgb aanvragen

Dit vraag je als volgt aan:

Zoek uit bij welk zorgloket je moet zijn voor de aanvraag.
Vraag een pgb via het juiste zorgloket: doe dit online of telefonisch
Het zorgloket bekijkt je persoonlijke situatie en beoordeelt de zorgvraag.
Er wordt in kaart gebracht op welke zorg je recht hebt.
De verzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente beslist of een pgb wordt toegekend en welke voorwaarden daarbij horen.
Er zijn drie zorgloketten waar je terecht kunt, afhankelijk van je zorgvraag: de gemeente, de zorgverzekeraar en het CIZ.
Tijdens de aanvraag is het vaak nodig om je pgb-aanvraag toe te lichten: waarom is een pgb geschikt voor jou?

Uitleg per pgb-vorm

Hieronder wordt per vorm uitgelegd hoe je een pgb kunt aanvragen. In de tekstuele uitleg daaronder komt bovendien aan bod welke voorwaarden daarbij komen kijken. Het aanvragen van een pgb verschilt per vorm van het pgb. Er zijn drie zorgloketten, namelijk: de gemeente, de zorgverzekeraar en het CIZ.

Wlz

Een Wlz indicatie wordt aangevraagd bij het CIZ. In eerste instantie wordt er gewoon een Wlz-aanvraag gedaan. Het CIZ bekijkt jouw persoonlijke situatie en zorgbehoeften. Er wordt in kaart gebracht op welke zorg jij recht hebt: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding bij activiteiten en/of verblijf in een zorginstelling. De indicatie wordt opgestuurd naar een zorgkantoor in de regio. Bij dit zorgkantoor kun je vervolgens een aanvraag doen voor zorg in natura of een persoonsgebonden budget.

Voorwaarden:

Er wordt in een budgetplan beschreven welke zorg je inkoopt bij welke zorgverleners.
Er wordt een contract afgesloten met deze zorgverleners. Bij iedere zorgcontract hoort ook een beschrijving van de zorg die wordt verleend. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) keurt het pgb-contract goed.
Behandelingen worden niet betaald uit het pgb.
Soms is het verplicht dat iemand het persoonsgebonden budget voor je beheert.

Wmo

Bij het zorgloket van de gemeente kun je als burger terecht als je hulp nodig hebt in het huishouden, voor begeleiding van activiteiten of voor voorzieningen en aanpassingen in jouw huis (rolstoel, traplift). Tijdens het gesprek met de gemeente wordt gekeken op hoeveel hulp en ondersteuning jij recht hebt en kies je vervolgens zelf voor een pgb of voor zorg in natura.

Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het verschil zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb kan bij de gemeente een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Voorwaarden:

Er moet duidelijk aangegeven zijn waarom een persoonsgebonden budget wenselijk is voor je.
De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de ingekochte diensten en hulpmiddelen.
Er kunnen extra regels gelden voor de hulp die je krijgt van familie, vrienden en kennissen.

Zvw

Vanaf 1 januari 2015 zijn er rond het persoonsgebonden budget een aantal hervormingen doorgevoerd. Zo zijn zorgverzekeraars vanaf nu verantwoordelijk voor het organiseren van persoonlijke verzorging en wijkverpleging. In het kort betekent dit dat het persoonsgebonden budget wordt verankerd in de Zwv.

Mensen die op dit moment al een persoonsgebonden budget hebben voor de indicatie persoonlijke verpleging en/of verzorging, of intensieve kindzorg hebben als het goed is automatisch een pgb van hun zorgverzekeraar gekregen.

Een nieuw persoonsgebonden budget of herindicatie kan worden aangevraagd door een gesprek aan te gaan met de wijkverpleegkundige die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. Hij/zij onderzoekt de hulpvraag/zorgbehoefte en persoonlijke situatie en onderzoekt welke oplossingen er zijn voor de cliënt. Vervolgens wordt gekeken welke zorg wordt toegekend en kan de client aangeven te willen kiezen voor een persoonsgebonden budget.

Voorwaarden:

Je schrijft een budgetplan waarin staat welke zorg wordt ingekocht.
Er wordt duidelijk gemotiveerd waarom een persoonsgebonden budget wenselijk is.
De zorgverzekeraar bekijkt of een pgb geschikt is en beoordeelt de kwaliteit van ingekochte zorg.
Iedere zorgverzekeraar heeft een eigen reglement voor een pgb. Deze staat beschreven in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. In het reglement staat bijvoorbeeld aan welke criteria je moet voldoen voor een pgb.

Administratie bij Zvw

Voor mensen die een persoonsgebonden budget hebben via de zorgverzekeringswet, bijvoorbeeld cliënten met een indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging, kunnen kiezen of ze gebruik willen maken van de diensten van de SVB of dat ze hun eigen administratie regelen. Rekeningen worden betaald door de cliënt en kunnen achteraf bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd. Voor een pgb voor de Wlz, Wmo of Jeugdwet dient er vaak een eigen bijdrage betaald te worden.

Pgb in het buitenland

Als de verzekerde niet in Nederland woont, kan hij of zij geen subsidie krijgen. Wel mag de budgethouder zorg in het buitenland inkopen. Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

Als zorg in het buitenland wordt ingekocht bij lokale zorgverleners moet dit worden gemeld aan het zorgkantoor (als dit geldt voor een periode langer dan zes weken)
Het persoonsgebonden budget mag maximaal dertien weken per jaar worden gebruikt voor het inkopen van zorg in het buitenland (bij terminale zorg, maximaal één jaar)

Zorg in natura

Een alternatief voor het persoonsgebonden budget is zorg in natura. Met een persoonsgebonden budget bepaal je zelf welke zorgverleners jou gaan ondersteunen en hoe je de zorg precies ontvangt. Met jouw persoonlijke budget ga je dus zelf zorgverleners contracteren, betalen en de bijbehorende administratie bijhouden. Verder moet je verantwoording afleggen aan het zorgkantoor.

Zorg in natura is de hulp die door zorginstellingen wordt geleverd, bijvoorbeeld thuiszorgorganisaties. De zorgaanbieder die je de zorg levert, bepaalt welke zorg je krijgt en hoe je de zorg krijgt. De zorgaanbieder levert zorg en organiseert voor jou de administratie. Jij kunt met de zorgaanbieder duidelijke afspraken maken over de manier waarop je zorg krijgt. Vaak is daarin veel mogelijk.

Overstappen

Aan het eind van ieder jaar is het mogelijk om je huidige zorgverzekering te vergelijken en over te stappen. Dat kan een financieel voordeel opleveren.

Voor Nederlanders die een persoonsgebonden budget ontvangen, kan het zijn dat wanneer je overstapt van zorgverzekeraar er opnieuw een pgb aangevraagd moet worden. Dat komt omdat zorgverzekeraars verschillende reglementen hanteren voor het persoonsgebonden budget. Meer informatie over het pgb-regelement van jouw zorgverzekeraar vind je in de polisvoorwaarden.